摘要：
根本原因分析法(RootCauseAnalysis,RCA[1])是一种回溯性失误分析工具,对已发生的不良事件进行科学分析找出系统中的根本原因并加以改正,从而达到避免类似事件再发生的目的,是一种科学管理的方法.手卫生是洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称 [2].有循证证据证实,医务人员的手可带有大量细菌,提高手卫生水平,可以显著减少手部细菌数量,从而可降低30%的医院感染事件发生 [3].但是由于医护人员工作繁忙、手卫生意识不够强,所以更易忽视手卫生的依从性.鉴此,我科运用根本原因分析法找出手卫生应用中存在的问题,针对问题制定行动方案,实施过程中追踪监测来提高护士手卫生执行效果,取得较好效果,报告如下.
